家族・任意継続被保険者本人の健康診断（特定健診等）及び補助金申請のご案内旭化成健康保険組合

任意継続被保険者本人
（受診券未使用）

補助金申請には下記①、②の書類が必要です。

①補助金申請書

40歳以上の方は受診券の利用については、「利用していない」に必ずチェックを入れてください。

②領収証（書）

・領収証（書）に受診された健診項目等の記載がない場合は、明細書を一緒に添付してください。

○領収書の必要記載項目（レシートも同様です）

※上記すべての項目が必要です。不足している場合は受理できません。
追記や押印が不可能な場合は、健診機関名、受診日、受診者名が領収証（書）と一致する健診結果のコピーを添付して下さい。