適用・給付関係
※給付業務外部委託に伴い書類によって提出先、問い合わせ先が異なりますのでご注意ください。
| 届出ケース | 提出書類 | PDF書式 | Excel書式 | 記入例 | 提出期限 | 提出先 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 保険証をなくした・破損したとき | 健康保険証滅失届・氏名漢字変更・再交付申請書 | Excel | 記入例 | 事象発生後速やかに | 健康保険組合へ | ||
| 資格喪失時に保険証を紛失等により返却できないとき | |||||||
| 保険証の氏名漢字を変更したいとき
例： |
必要時 | ||||||
| 医療費が高額になったとき | 健康保険限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | 健康保険組合へ | |||
| 家族療養費付加金申請書(18歳以下) | Excel | 記入例 | 健康保険組合へ | ||||
| 高額介護合算療養費申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | Excel | 記入例 | 健康保険組合へ | ||||
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | Excel | 健康保険組合へ | |||||
| 医療費を立替えたとき | 療養費支給申請書（立替払用） | Excel | 業務委託先へ | ||||
| 療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等） | Excel | 業務委託先へ | |||||
| 療養費支給申請書（鍼灸） | Excel | 業務委託先へ | |||||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | Excel | 業務委託先へ | |||||
| 病気やけがで仕事を休んだとき | 傷病手当金・付加金支給申請書 初回申請の場合のみ添付 ・調査に関わる同意書 ・前所属健康保険等加入状況回答書（※入社１年未満の方のみ） |
PDF |
Excel Doc Excel |
事業所経由で業務委託先へ 退職後は直接業務委託先へ |
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| 自動車事故、傷害事件にあったとき | 交通事故にあった場合 | 第三者の行為による傷病届 | Excel | 事象発生後遅滞なく | 健康保険組合へ | ||
| 念書 | Excel | ||||||
| 誓約書 | Excel | ||||||
| 事故発生状況報告書 | Excel | ||||||
| その他の提出書類 | |||||||
| 自損事故を起こした場合 | 交通事故による傷病届 (自損事故） |
Excel | 事象発生後遅滞なく | 健康保険組合へ | |||
| 他人の飼っている動物等（犬や猫他）に危害を受けた場合 | 第三者の行為による傷病届 (犬や猫等） |
Excel | 事象発生後遅滞なく | 健康保険組合へ | |||
| 移送が必要なとき | 移送費支給申請書 | Excel | 業務委託先へ | ||||
| 家族の増減があったとき
(出生・結婚・就職・離婚・死亡等) |
■持ち株会社と事業会社社員の方へ 人事マイページをご覧いただき、事象申請システムより手続きください。 |
事象発生後5日以内に | （事象申請システムから） | ||||
| ■関係会社社員の方へ 各社の総務・勤労担当へ申し出て、手続きください。 |
扶養申立書・生計維持証明書 | Excel | 各社の総務・勤労担当へ | ||||
| 給与証明書 | Excel | ||||||
| 扶養認定判定表（同居、別居） | Excel | ||||||
| 直接的必要経費申告書 | Excel | ||||||
| 出産に関して | 出産育児一時金支給申請書（直接支払制度利用なし） | Excel | 業務委託先へ | ||||
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | Excel | 業務委託先へ | |||||
| 出産手当金支給申請書 | Excel | 事業所経由で業務委託先へ | |||||
| 会社を辞めたとき | 任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | 退職の日から ２０日以内 |
健康保険組合へ | |||
| ■任意継続の方へ 届け出状況に変更があった場合、速やかに手続きください |
適用状況（変更）届 | Excel | 事象発生後5日以内に | 健康保険組合へ | |||
| 氏名・住所・銀行 変更申請書 | Excel | 事象発生後5日以内に | 健康保険組合へ | ||||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 就職、本人死亡、または脱退を希望する場合 |
Excel | 事象発生後速やかに | 健康保険組合へ | ||||
| 健康保険組合へ | |||||||
| 死亡したとき | 埋葬料(費)支給申請書 | Excel | 事象発生後速やかに | 業務委託先へ | |||
| 高齢受給者に関する手続き | 高齢受給者基準収入額適用申請書 | Excel | |||||
| 健康保険高齢受給者証再交付申請書 | Excel | 記入例 | |||||
| 高齢受給者証回収不能届 | Excel | ||||||
| 介護保険に関して | 介護保険（特定）被保険者海外赴任・国内帰任届 | Excel | 事象発生後遅滞なく | 事業主経由で 健康保険組合へ |
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| 介護保険適用除外該当・非該当届（施設入所） | Excel | ||||||
保健事業関係
| 届出ケース | 提出書類 | PDF書式 | EXcel書式 | 記入例 | 提出期限 | 提出先 |
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| 家族・任意継続被保険者本人の健診診断（特定健診等） | 健康保険組合へ | |||||
| PETがん検診 | PETがん検診申込書 | Excel | 記入例 | 健康保険組合へ | ||
| 予防接種費用補助（インフルエンザ） | 原則、マイヘルスウェブからの申請となりました。⇒予防接種費用補助ページへ | 健康保険組合へ | ||||
| 予防接種費用補助（肺炎球菌） | 申請書 | Excel | 記入例 | 健康保険組合へ | ||
| 在宅介護支援事業 | 在宅介護支援事業適用申請書 | Excel | 記入例 | 健康保険組合へ | ||
| 在宅介護支援事業補助金申請書 | Excel | 記入例 | ||||
